Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

El tromboembolismo se define como cualquier evento tromboembólico que ocurre en el sistema venoso, incluida la TVP y el TEP, esta también es una obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente y que es suficiente para causar síntomas”. La TEP es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar, ocasionada por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica, incluidas las cavidades derechas y que, dependiendo de su magnitud, puede o no originar síntomas. Se excluyen de esta definición los embolismos pulmonares de otro origen (aéreo, graso, líquido amniótico, séptico, tumoral, cemento de prótesis ortopédicas, medula ósea, cuerpos extraños, etc.). Lemus lo define como: El TEP es la obstrucción de una o más arterias pulmonares, principales o periféricas, producida por émbolos, que en la gran mayoría de los casos se originan en los miembros inferiores. Desde este punto de vista, el embolismo pulmonar puede considerarse como una complicación de la TVP y por eso, el término tromboembolismo venoso (TEV), resulta útil para describirlos conjuntamente.

Recuperado de: webconsultas

DIAGNÓSTICO

A partir de la sospecha de TEP basada en la existencia de factores predisponentes y un cuadro clínico compatible, se puede inferir la primera impresión diagnóstica de probabilidad. La confirmación requiere estudios adicionales. Aunque los gases arteriales, el electrocardiograma y la radiografía de tórax se han utilizado ampliamente, su papel en el diagnóstico es limitado. Los gases arteriales frecuentemente muestran hipoxemia, alcalosis respiratoria y aumento en la diferencia alvéoloarterial de oxígeno, aunque hasta el 20% de los pacientes pueden tener gasimetría normal. Visto desde otra perspectiva, el 80% de los pacientes cursa con hipoxemia. La radiografía de tórax es inespecífica pero sirve para descartar otras patologías. No obstante, se han descrito hallazgos típicos como la joroba de Hampton (opacidad triangular o en forma de cuña de base pleural) cuando existe infarto pulmonar, el signo de Westermark (oligohemia) en la zona comprometida y, el signo de Palla’s (corte abrupto de la arteria pulmonar). La atelectasia y el derrame pleural pueden estar presentes.

Recuperado de:  Cristancho, W. (2012) Fisioterapia en UCI Teoría, experiencia y evidencia. Editorial El Manual Moderno

El electrocardiograma sirve para descartar otros diagnósticos. No obstante, existen cambios que permiten sospechar el TEP. El signo de McGuinn y White, ondas S en DI, ondas Q en DIII y T invertida en DIII (SIQ3T3) ha sido el más utilizado para el diagnóstico. Los signos de sobrecarga del VD (inversión de la onda T de V1 a V4), un patrón QR en V1 y el bloqueo de rama derecha pueden aparecer, particularmente cuando su aparición es de novo.

La gamagrafía ventilación perfusión con hallazgo de una o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación de espacio muerto, secundario al embolismo pulmonar.

TRATAMIENTO
El manejo del TEP una vez diagnosticado es médico. En el TEP y la TVP se utiliza la anticoagulación con heparina convencional o no fraccionada (HNF) por vía parenteral, y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante 5-10 días (tratamiento inicial de elección). Se ha utilizado también la warfariana con dosis ajustada. En el TEP hemodinámicamente inestable (presión sistólica por debajo de 90 mmHg o caída de 40 mmHg o más con respecto a la situación basal, shock cardiogénico y/o cor pulmonale agudo), es necesaria la administración de heparina y fibrinolíticos. Se acepta que la fibrinólisis produce una lisis más rápida del trombo y mejoría de la perfusión pulmonar, de las alteraciones hemodinámicas y del intercambio gaseoso de forma más rápida que la heparina. Otros tratamientos incluyen la colocación de un filtro temporal en la cava inferior, la trombectomía mecánica aislada o acompañada de fibrinólisis local, la colocación de un stent o la embolectomía quirúrgica.

Recuperado de: Morales,J. (2014). Tratamiento intervencionista en tromboembolia pulmonar.

ROL DE LA FISIOTERAPIA

Diversas estrategias de intervención fisioterapéutica pueden ser adoptadas para la prevención del evento, las que son adyuvantes en la terapia tromboprofiláctica farmacológica. Desde la perspectiva de la Fisioterapia, deben tenerse en cuenta dos consideraciones frente al TEP en UCI: 1) La utilización de estrategias preventivas en pacientes con riesgo, y 2) La intervención en el TEP ya instaurado.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
El movimiento es la base de la prevención. Los ejercicios activos asistidos, activos libres y activos resistidos además de sus incontrovertibles efectos sobre el sistema osteo-neuro-muscular, favorecen el retorno venoso por el efecto de bomba, por lo que deben ser empleados como medida profiláctica, teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones asociadas con la individualidad del cuadro, razón por la que cobra particular importancia el correcto DF previamente construido. Es entonces pertinente y conveniente en los pacientes portadores de factores predisponentes para TEP, la realización de ejercicio terapéutico particularmente en los MMII.

Un tratamiento efectivo en pacientes con trauma (junto con anticoagulantes) para prevenir la TVP es el movimiento pasivo continuo mediante un dispositivo que permite el movimiento continuo pasivo del tobillo a por lo menos 30 repeticiones por minuto.

Los pacientes postquirúrgicos, como mínimo, deben ser enseñados para que realicen de manera activa flexión dorsal y flexión plantar del tobillo y dedos de los pies. Este ejercicio debe realizarse en series de 10 a 20 cada media hora, cuando el paciente está despierto. Se ha demostrado que el ejercicio temprano es seguro en pacientes con TVP y puede mejorar los síntomas agudos. Si las condiciones lo permiten, todos los pacientes deben pasarse de cama a silla varias veces al día para fomentar la respiración profunda, evitar el decúbito y mejorar la circulación como medida de prevención. Sería ideal que el paciente adoptara la posición de bipedestación e incluso deambulara alrededor de la cama. Una recomendación de aplicación universal es que todos los pacientes deben ser movilizados lo antes posible con toda la precaución que exige su comodidad y su seguridad (recomendación C).
El masaje terapéutico puede ser de utilidad por sus efectos sobre la circulación; éste aumenta la velocidad de flujo y estimula el retorno venoso por efecto de compresión que favorece el drenaje. Se aplica en dirección centrípeta para complementar la acción de las válvulas venosas. El efecto se produce sobre las venas superficiales y/o profundas, dependiendo de su intensidad.

El uso de electroestimulación en pacientes con incapacidad para realizar actividad libre o asistida (sedación profunda, relajación, coma, etc.), es útil al provocar contracción muscular. Las corrientes diadinámicas monofásicas fijas (frecuencia 50Hz) de cortos o largos períodos favorecen la contracción muscular y el bombeo venoso.

Recuperado de: Vida-artmassatge.

ESTRATEGIAS EN EL TEP YA INSTAURADO

Una vez diagnosticado el TEP, la intervención fisioterapéutica se modifica. En principio, debe asegurarse la corrección de la hipoxemia utilizando sistemas de oxigenoterapia apropiados para alcanzar las metas de PaO2 y SaO2. Es de interés el monitoreo de la DAaO2 y/o la PaO2/FiO2, para el seguimiento de la respuesta al O2, la cual suele ser adecuada por tratarse el TEP de una enfermedad primariamente de espacio muerto.

En hipoxemia refractaria o cuadros de descompensación hemodinámica significativa se considera la ventilación mecánica, cuyos parámetros deberán ajustarse al factor predisponente, si éste es cardiorespiratorio, o a un ajuste fisiológico que privilegie los modos que permitan ventilación espontánea ayudada con patrones de presión. Debe recordarse que en sus formas más graves el TEP puede cursar con shock obstructivo, e incluso progresar hasta paro cardíaco (principalmente actividad eléctrica sin pulso). En cuanto a la actividad física, se ha sugerido que una vez diagnosticada una TVP es prudente mantener la extremidad afectada inmovilizada durante al menos 48 a 72 horas mientras el paciente está anticoagulado.

Esta recomendación se orienta a la prevención del TEP. En el pasado, los pacientes con trombosis venosa profunda activa se manejaban con reposo en cama por períodos de 7 y 10 días debido al temor de aparición de TEP, con el argumento de que el movimiento vigoroso de la extremidad afectada podía, potencialmente, provocar un desprendimiento y desplazamiento del coágulo hacia los pulmones.

Bibliografía

• Cristancho, W. (2012) Fisioterapia en UCI Teoría, experiencia y evidencia. Editorial El Manual Moderno. Bogotá, D. C, Colombia.Cap 22 Rol de la fisioterapia en el Síndrome Coronario Agudo en UCI.Pp:335-348.
• https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/tromboembolismo-pulmonar/sintomas-del-tromboembolismo-pulmonar-8025
• Morales,J; Sierra,J & Romero, M. (2014). Tratamiento intervencionista en tromboembolia pulmonar. Neumol. cir. torax. Vol 73 (1). Mexico.
• http://vida-artmassatge.com/es/centro-terapeutico/masajes-terapeuticos/91-masaje-terapeutico-y-descontracturante-de-espalda.html